BAVENO VII门静脉高压共识更新：门静脉高压的个体化治疗
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中华肝脏病杂志, 2022,30(1) : 21-29. DOI: 10.3760/cma.j.cn501113-20220109-00010
门静脉高压症是肝硬化主要的结局并引起严重的并发症。诊断方法的评价、门静脉高压和并发症治疗的高质量临床试验设计和实施一直是个难点。1990年起每五年在意大利的Baveno小镇召开一次Baveno专家共识会（Baveno I至VI），目的是定义门静脉高压的关键事件，总结关于门静脉高压自然病程、诊断和治疗方法的已有证据，并发布为开展临床试验及患者管理以循证为依据的推荐。2016年Baveno协助组成立，2019年欧洲肝病学会（EASL）承认其为麾下的联盟。作为之前会议的延续和延展，Baveno VII共识会原定于2020年3月举办，因”新冠疫情”推迟到2021年10月底线上召开。
Baveno VI基于非侵入性方法提出了代偿进展期慢性肝病（cACLD）的概念，代偿期肝硬化或cACLD，至少有两个不同阶段，即有和没有”临床有意义”的门静脉高压（CSPH）阶段。不同阶段患者的结局不同，需要有针对性的诊断和治疗措施。因此，Baveno VII共识会的主题是”门静脉高压的个体化治疗”。
针对9个主题，进行全面文献回顾、讨论达成了一系列推荐共识。按照GRADE系统评估现有证据水平和推荐级别，并按照A（高）至D（非常低）对科学证据进行排序，推荐力度分为1（强）和2（弱）。与Baveno VI相比，共识结论分为不变、修订和新增。共识新近发表于Journal of Hepatology[1]，笔者有幸应邀作为该次共识的专家组成员，参加和见证共识形成的全过程，特组织团队编译本次共识，以飨读者。其中少部分内容转译成表格便于阅读和记忆。
一、肝静脉压力梯度（HVPG）作为金标准
HVPG测量说明（新增）
1．使用端孔顺应性球囊导管可减少肝静脉楔形压（WHVP）测量的随机误差，优于传统直导管。（A1）
2．当扩张球囊导管时，应注射少量造影剂，以确认闭塞的位置准确并排除肝静脉-肝静脉交通支。（A1）
3．肝静脉间交通可能会导致WHVP的低估，必须报告。（A1）
4．肝脏血流动力学测量期间的深度镇静可导致HVPG值不准确。如需要轻度镇静，可使用低剂量咪达唑仑（0.02 mg/kg）而不会改变HVPG。（B1）
5．建议采用低速（最大7.5 mm/s）持续记录压力，用纸或以电子方式记录。数字屏幕的读数不准确不应使用。（A1）
6．为了正确反映门静脉压力，WHVP需要一个稳定时间。WHVP的记录至少需要1 min，尤其要注意在最后20~30 s的稳定性，应测量3次并记录。（D1）
7．WHVP与肝静脉自由压（FHVP）的梯度差比楔形压与右心房的梯度差具有更好的临床预后价值，应作为参考标准。测量右心房压力以排除肝后性门静脉高压。（B1）
8．FHVP必须在肝静脉距下腔静脉（IVC）汇合口2~3 cm处测量，肝静脉口水平测量IVC压力作为内部对照。如果FHVP比IVC压力高2 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）以上，应注射少量造影剂排除肝静脉流出道阻塞。（A1）
肝硬化CSPH的诊断
9．HVPG测量值> 5 mmHg提示窦性门静脉高压。（A1）（不变）
10．病毒性和酒精性肝硬化患者，HVPG是诊断CSPH的金标准，定义为HVPG≥10 mmHg。（A1）（修订）
11．原发性胆汁性胆管炎患者，可能存在HVPG不能评估的其他窦前性门静脉高压。这些患者HVPG可能低估了门静脉高压的患病率和严重程度。（B1）（新增）
12．非酒精性脂肪性肝炎（NASH）肝硬化，尽管HVPG≥10 mmHg强烈提示CSPH，但也可出现在少部分HVPG<10 mmHg的患者中。（C2）（新增）
13．有慢性肝病和门静脉高压临床征象（胃食管静脉曲张、腹水、门体侧支）但HVPG<10 mmHg的患者，须排除门静脉肝窦血管病（PSVD）。（B1）（新增）
14．酒精性或病毒性肝硬化，对非选择性β受体阻滞剂（NSBB）有应答，HVPG降低，可以显著减少静脉曲张出血或其他失代偿事件的风险。（A1）（修订）
试验设计中纳入HVPG评估
15．研究新疗法的临床试验应鼓励测量HVPG，但若门静脉高压相关的研究终点有明确定义，测量HVPG则非必需。（B1）（不变）
16．病毒性、酒精性和合适的NASH肝硬化，推荐将HVPG应答的评估作为II期临床试验的替代终点，因HVPG应答事件发生率预期较低。（D2）（修订）
17．HVPG重复测量的准确度很好，但受肝脏疾病分期（失代偿较低）及其病因（酒精性肝病较高）的影响。设计基于HVPG评估的临床试验时应有所考虑。（C1）（新增）
外科手术风险评估（新增）
18．有CSPH（HVPG≥10 mmHg或有门静脉高压临床表现）的肝硬化，行肝癌（HCC）的肝脏切除术有较高的失代偿和死亡风险。（A1）
19．非肝脏的腹部手术，HVPG≥16 mmHg则有较高的术后短期死亡风险。（C1）
经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）门静脉压力梯度（PPG）（新增）
20．应在TIPS术前和术后测量PPG。（A1）
21．TIPS术后PPG测量的解剖位置应包括门静脉主干和IVC（分流道流出口）。（B1）
22．TIPS术后即刻PPG可能受多种因素影响，如全麻、使用血管活性药或血流动力学不稳定，因此TIPS术后即刻PPG可能不代表长期PPG（B1）。推荐在血流动力学稳定、未镇静的患者中测量PPG，能更好反映TIPS术后PPG真实值。（B1）
23．静脉曲张出血行TIPS的患者，术后PPG降低至< 12 mmHg能有效预防门静脉高压出血，是TIPS血流动力学成功的首选目标（A1）。也可用PPG相对降低值，降低至术前基线50%以下。（B2）
24．如有临床门静脉高压症状或多普勒超声检查后怀疑TIPS功能障碍，需再测量PPG以判断TIPS是否需要修正。（B1）
二、cACLD和CSPH的非侵入性诊断
cACLD的定义：
1．无创弹性成像可早期识别未治疗/活动性慢性肝病（CLD）发展成CSPH的风险，进而发生失代偿和肝脏相关的死亡风险。（A1）（修订）
2．”cACLD”一词被用来反映CLD严重纤维化和肝硬化的连续疾病过程。一种基于肝脏硬度测量（LSM）的cACLD的实用定义旨在对CSPH和失代偿的风险进行分层，而不考虑组织学阶段或LSM识别这些阶段的能力。（B1）（修订）
3．”cACLD”和”代偿期肝硬化”这两个名称都可接受，但并不等同。（B1）（修订）
cACLD的标准
4．若无其他已知临床/影像学证据，瞬时弹性成像（TE）LSM值< 10 kPa，则排除cACLD；若> 10~< 15 kPa则提示cACLD；若> 15 kPa，则高度提示cACLD。（B1）（修订）
5．CLD患者TE<10 kPa，3年发生失代偿和肝病相关死亡风险可忽略不计（≤1%）。（A1）（新增）
6．cACLD患者应由肝病专家进一步检查。（B1）（修订）
7．肝病中心可用有创方法（肝活组织检查、HVPG）行进一步个体化检查。（B1）（修订）
结果和预后
8．首次检查和随访，LSM（无论测量技术）均可对cACLD患者提供预后信息。（A1）（新增）
9．TE检测LSM的5值标准（表1），用来表示发生失代偿和肝病相关死亡的相对风险逐渐升高，而无论CLD是何种病因。（B1）（新增）
表1 无创肝硬度检测判断慢性肝病发生临床有意义门静脉高压的风险（5值标准）
如何监测
10．LSM值在7~10 kPa，应根据个体情况持续监测肝损伤变化，以便明确是否已进展为cACLD。（C2）（新增）
11．TE可能出现假阳性，因此对首次测量LSM≥10 kPa的患者，应尽快在禁食条件下重复测量或辅助已建立的纤维化血清标志物[FIB-4≥2.67，ELF测试≥9.8，FibroTest≥0.58用于酒精性/病毒性肝病，对非酒精性脂肪性肝病（NAFLD），FibroTest≥0.48]。（B2）（新增）
12．cACLD患者，LSM可每12个月重复测量以监测其变化。（B2）（新增）
13．临床上LSM显著降低，与失代偿和肝病相关死亡风险显著降低相关，定义为若LSM<20 kPa需降低≥ 20%或LSM降低至< 10 kPa。（C2）（新增）
cACLD患者CSPH的诊断，见表1。
14．CSPH的概念是HVPG决定的，但非侵入性检查在临床中评估CSPH已足够准确。（A1）（新增）
15．TE的LSM≤15 kPa且血小板计数（PLT）≥150×109/L可排除cACLD的CSPH（敏感性和阴性预测值> 90%）。（B2）（新增）
16．病毒和/或酒精（乙醇）相关cACLD和非肥胖（BMI<30 kg/m2）的NASH cACLD患者，TE≥25 kPa足以确认CSPH（特异性和阳性预测值> 90%），这些患者有内镜下门静脉高压的风险和较高的失代偿风险。(B1)（修订）
17．对于LSM值< 25 kPa的病毒和/或酒精相关和非肥胖NASH cACLD患者ANTICIPATE模型可用于预测CSPH的风险。（B2）（新增）
18．NASH cACLD患者，ANTICIPATE-NASH模型（包括LSM、PLT和人体质量指数）可用于预测CSPH的风险，但需进一步验证。（C2）（新增）
不宜NSBB治疗患者的静脉曲张和内镜筛查
19．代偿期肝硬化不能用NSBB（禁忌证/不耐受）预防失代偿，如果TE的LSM≥20 kPa或PLT≤150×109/L，应用内镜筛查静脉曲张。（A1）（新增）
20．暂不需行内镜筛查的患者可通过每年复查TE和PLT来随访。如果LSM值增加（≥20 kPa）或PLT下降（≤150×109/L），则应行内镜筛查。(D1)（不变）
脾脏硬度（新增）
21．使用TE对脾硬度测量（SSM）可用于因病毒相关肝炎[未治疗丙型肝炎病毒（HCV）；未治疗和治疗的乙型肝炎病毒（HBV）]引起的cACLD以排除和识别CSPH（分别为SSM<21 kPa和SSM>50 kPa）。需要使用100 Hz特定TE探头及使用pSWE和2D-SWE验证最佳截断值。（B2）
22．不适合服用NSBB（禁忌证/不耐受）预防失代偿和根据Baveno VI标准（TE的LSM≥20 kPa或PLT≤150×109/L）需内镜检查的患者，TE的SSM≤40 kPa可确认高危静脉曲张的可能性低，这些患者可避免行内镜检查。（C2）
三、去除/抑制病因后进展期慢性肝病（ACLD）的治疗
1．去除/抑制病因包括HCV感染患者的持续病毒学应答（SVR），没有合并丁型肝炎病毒的慢性HBV感染患者HBV病毒抑制，酒精性肝病患者长期戒酒。（A1）（新增）
2．其他ACLD中去除/抑制主要病因的定义和影响尚不明确。（A1）（新增）
3．超重/肥胖、糖尿病和饮酒是肝病进展的重要因素，即使在消除/抑制主要病因后也应解决这些因素。（A1）（修订）
4．去除/抑制病因可带来多数患者有意义的HVPG显著降低，进而显著降低肝功能失代偿的风险。（A1）（修订）
5．CSPH因去除/抑制病因后的消失/消退，防止了肝硬化失代偿。（B1）（修订）
6．去除/抑制cACLD有CSPH患者的病因后，减少肝硬化失代偿需要降低HVPG的最佳百分比/绝对值尚待确定。（B1）（新增）
7．HCV相关的cACLD患者获得SVR并有持续的治疗后改善，LSM值< 12 kPa和PLT>150×109/L，可以从门静脉高压监测（LSM和内镜）中排除。因为他们没有CSPH，肝功能失代偿的风险可忽略不计。这些患者应继续监测HCC，直到获得更多数据。（B1）（新增）
8．HCV和HBV相关的cACLD分别达到SVR和抑制的患者，Baveno VI标准（即LSM<20 kPa和PLT>150×109/L）可用于排除高危静脉曲张。（B1）（新增）
9．去除/抑制主要病因后，接受NSBB治疗的cACLD患者如果没有明显的CSPH（LSM<25 kPa），应考虑1~2年后复查内镜。没有静脉曲张则可停用NSBB。（C2）（新增）
四、非病因治疗的作用
1．他汀类药物可降低门静脉压力（A1）并提高总体生存率，因此不应阻止肝硬化和有适应证患者使用此类药物。（B1）（修订）
2．Child-Pugh B/C级肝硬化，应使用低剂量他汀类药物（辛伐他汀最大剂量20 mg/d），并应密切随访患者的肌肉和肝脏毒性（A1）。Child-Pugh C级肝硬化的获益尚未证实应严格限制。（D1）（修订）
3．对有阿司匹林适应证的肝硬化，不应阻止使用，因可减少HCC、肝脏相关疾病并发症和死亡风险。（B2）（新增）
4．长期补充白蛋白可能会减少肝硬化的并发症并改善无并发症腹水的无移植生存，但在获得进一步数据之前无法给予正式推荐。（B2）（新增）
5．短期补充白蛋白适用于自发性细菌性腹膜炎（SBP）（A1）、急性肾损伤（AKI）> 1A期（B1）、腹腔穿刺大量放腹水（A1）和肝肾综合征-急性肾损伤（HRS-AKI）联合特利加压素患者。（B1）（新增）
6．推荐对SBP高危患者（即：消化道出血、Child-Pugh C级肝硬化伴低蛋白腹水）行初级抗生素预防。（B1）（新增）
7．既往有SBP的患者需要二级抗生素预防。（A1）（新增）
8．利福昔明适用于肝性脑病（HE）的二级预防。（A1）（新增）
9．对于既往有显性HE并择期行TIPS的患者，应考虑使用利福昔明预防。（B2）（新增）
10．利福昔明不适用于SBP的一级或二级预防。（C1）（新增）
11．肝硬化有抗凝适应证应进行抗凝治疗，因抗凝可降低伴或不伴门静脉血栓（PVT）的肝脏相关结局并可提高总生存率。（B1）（修订）
12．直接口服抗凝药（DOACs）预防Child-Pugh A级和B级肝硬化心血管事件的安全性和有效性与非肝硬化相同，不建议在研究方案之外的Child-Pugh C级肝硬化使用DOACs。（B2）（新增）
五、预防首次失代偿
1．代偿期肝硬化指现在或既往没有肝硬化并发症，从代偿期进展为失代偿期，死亡风险增加。（A1）（新增）
2．代偿期肝硬化根据有无CSPH分为2个阶段，有CSPH患者失代偿的风险增加。代偿期的治疗目标是预防失代偿并发症。（A1）（修订）
3．预防失代偿对于有CSPH和/或食管胃静脉曲张的代偿期患者尤其重要，因为发生失代偿的风险较高。（B1）（新增）
4．代偿期患者失代偿事件的定义是显著腹水[或胸腔积液伴血清腹水白蛋白梯度（SAAG）增加（> 1.1 g/dl）]、显性HE（West Haven分级≥II）和静脉曲张出血。（B1）（新增）
5．代偿期肝硬化的其他肝脏相关事件是合并肝损伤（见本节第12条）/慢加急性肝衰竭（ACLF）和HCC发生。（B1）（新增）
6．没有足够证据对影像检查中检测到少量腹水、隐性HE、门静脉高压性胃病（PHG）引起的隐性出血考虑为失代偿事件。（D1）（新增）
7．有限的数据表明黄疸（非胆汁淤积病因）可能是少数患者肝硬化的首发表现。但黄疸是否是真正的首次失代偿，亦或是反映代偿期肝硬化合并肝损伤/ACLF，需进一步研究。（D1）（新增）
8．肝外合并症在代偿期肝硬化很常见，影响预后应特别关注。（A1）（修订）
9．没有足够数据证明肌少症和虚弱影响代偿期肝硬化的自然病程。（D1）（新增）
10．细菌感染在代偿期有CSPH患者中很常见，可导致失代偿（腹水、静脉曲张出血、HE），进而对自然病程产生不利影响。（B1）（新增）
11．代偿期肝硬化无CSPH患者是否频繁发生感染以及是否会持续影响预后的证据不足。（D1）（新增）
12．合并肝损伤，如：（急性）酒精性肝炎、急性病毒性肝炎（HEV、HAV）、HBV突破或药物性肝损伤，可导致失代偿。（A1）（新增）
13．其他因素，如HCC和大手术，可加速CSPH患者发生失代偿。（B1）（新增）
14．应考虑使用NSBBs（普萘洛尔、纳多洛尔或卡维地洛）预防CSPH患者发生失代偿。（B1）（新增）
15．卡维地洛对代偿期肝硬化是优选的NSBB，它降低HVPG更有效，预防失代偿的获益趋势更大，以及较传统NSBB的耐受更好，与不治疗比较能改善有CSPH的代偿期患者生存。（B1）（修订）
16．使用NSBBs取决于临床指征，与HVPG测量无关。（B2）（不变）
17．使用NSBB预防代偿期肝硬化发生，不需内镜监测静脉曲张，因内镜检查不改变治疗策略。（B2）（新增）
18．没有证据表明内镜治疗，如EBL或组织黏胶，可预防腹水或HE。（D1）（新增）
19．NSBB禁忌或不耐受的高危静脉曲张代偿期患者，推荐内镜套扎（EVL）预防首次出血。（A1）（修订）
20．对没有CSPH的患者使用NSBB的证据不足。（A1）（不变）
21．胃食管静脉曲张Ⅱ型或孤立性胃静脉曲张可使用NSBB预防失代偿（B1）。
22．球囊阻断逆行性静脉闭塞术（BRTO）/球囊阻断顺行性静脉闭塞术（BATO）/BARTO/TIPS用于代偿期胃静脉曲张出血初级预防没有适应证。（D1）（新增）
六、急性静脉曲张出血
1．复苏的目标是维持组织灌注，血容量复苏应首先用于恢复和维持血流动力学稳定性。（D2）（不变）
2．输注浓缩红细胞应将血红蛋白水平维持在7~8 g/dl。也应考虑其他因素，如心血管疾病、年龄、血流动力学状态和持续出血等，调整输血策略。（A1）（不变）
3．内镜检查前建议对意识改变和活动性出血的患者进行气管插管。（D1）（新增）
4．内镜检查后应尽快拔出插管。（D2）（新增）
5．怀疑静脉曲张出血时，应尽早使用血管活性药物（特利加压素、生长抑素、奥曲肽）并持续2~5 d。（A1）（修订）
6．特利加压素治疗会引起低钠血症，尤其是肝功能差的患者，应监测血钠。（B1）（不变）
7．预防性使用抗生素是肝硬化合并上消化道出血治疗不可或缺的方法，入院即用。（A1）（不变）
8．Child-Pugh A级肝硬化，细菌感染和死亡风险极低，需更多前瞻研究评估预防性抗生素是否可避免。（B2）（不变）
9．喹诺酮类耐药细菌感染率高的医院环境，进展期肝硬化应考虑静脉注射头孢曲松1 g/24 h（A1）。既往接受喹诺酮类药物预防的患者，应始终按照当地的耐药性模式和抗菌策略。（D2）（修订）
10．营养不良会增加肝硬化急性静脉曲张出血（AVB）患者不良结局的风险，应尽快开始口服营养剂。（D2）（新增）
11．应谨慎气道操作（包括使用鼻胃管），会增加肺部感染的风险。（D2）（新增）
12．内镜检查前开始使用质子泵抑制剂，结束后应立即停止，除非有严格的适应证需要继续。（D2）（新增）
13．6周病死率应该是AVB治疗的主要观察终点。（D1）（不变）
14．5 d内治疗失败的定义是出血前5 d无法控制出血或再出血。（D1）（修订）
15．Child-Pugh C级、更新的MELD评分、初始止血失败与6周死亡密切相关。（B2）（不变）
16．Child-Pugh和MELD评分是目前最常用的评分系统。（D2）（不变）
17．血流动力学恢复疑似AVB的患者应12 h内行内镜检查（B1）。如病情不稳定，应在保证安全的情况下尽早进行。（D1）（修订）
18．推荐擅长内镜止血的专家和具有内镜设备专业人员待命，实现1周7 d，每天24 h内镜检查。（D1）（修订）
19．没有禁忌（QT间期延长）的情况下，应考虑内镜检查前输注红霉素（检查前30~120 min静脉滴注250 mg）。（B1）（不变）
20．AVB的患者应考虑转入重症监护室（ICU）或其他监护室。（D1）（不变）
21．对于AVB的患者，套扎是推荐的内镜治疗。（A1）（不变）
22．推荐使用内镜组织胶（如N-丁基氰基丙烯酸酯/凝血酶）治疗孤立性胃静脉曲张（IGV）（A1）和胃食管静脉曲张Ⅱ型（GOV2）急性出血。（D2）（不变）
23．EVL或组织胶可用于胃食管静脉曲张Ⅰ型（GOV1）出血。（D1）（不变）
24．AVB不推荐止血粉作为一线内镜治疗。（D1）（新增）
25．内镜（用于PHG-GAVE的氩等离子体凝固、射频消融或套扎）可用于治疗PHG引起的出血。（C2）（新增）
26．所有AVB患者均应接受腹部影像学检查，最好是增强横断面影像（X线计算机断层摄影术或磁共振成像），以排除内脏静脉血栓、HCC，并了解门腔静脉侧支以指导治疗。（D1）（新增）
27．EV、GOV1和GOV2急诊出血，符合以下任一标准，应在72 h（理想情况下< 24 h）内行优先TIPS（pTIPS）：Child-Pugh C<14分，或Child-Pugh B>7分初次内镜下有活动性出血，或HVPG>20 mmHg。（A1）（修订）
28．满足pTIPS标准的患者，ACLF、入院时发生HE和高胆红素血症不应考虑为pTIPS的禁忌证。（B1）（新增）
29．顽固性静脉曲张出血，三腔两囊管（BT）或自膨式金属支架（SEMS）应作为TIPS的过渡治疗。SEMS与BT一样有效且更安全。（B1）（修订）
30．药物联合内镜仍未能控制静脉曲张出血，最好行挽救性TIPS。（B1）（修订）
31．Child-Pugh≥14分或MELD评分> 30分和乳酸> 12 mmol/L的肝硬化患者，TIPS可能是无效的，除非短期内考虑肝移植（B1），此类患者应谨慎做TIPS且视情况而定。（D1）（新增）
32．对于AVB和HE患者，发生HE应给予乳果糖治疗（口服或灌肠）。（D1）（新增）
33．对于AVB患者，应（口服乳果糖或灌肠）快速移除胃肠道积血以预防HE。（B1）（新增）
34．静脉曲张出血是门静脉高压引起，治疗目的应是降低门静脉压力而不是纠正凝血异常。（B1）（新增）
35．常规凝血检测，即凝血酶原时间（PT/INR）和活化部分凝血活酶时间（APTT），不能准确反映进展期肝病的凝血状态。（B1）（修订）
36．AVB事件中，不推荐输注新鲜冰冻血浆，因为它不能纠正凝血功能障碍，并可能导致容量超负荷和加重门静脉高压。（B1）（新增）
37．AVB的情况下，无证据表明PLT和纤维蛋白原水平与控制出血失败或再出血的风险相关。但如果无法控制出血，应根据具体情况纠正凝血异常。（D2）（新增）
38．不推荐在AVB中使用重组因子VIIa和氨甲环酸。（A1）（新增）
39．抗凝期间的AVB患者，应暂停抗凝药直到出血得到控制。停药时间应基于抗凝药指征的强度个体化。（D2）（新增）
40．GOV2、IGV1和异位静脉曲张患者，BRTO已证实是安全有效的，可视为内镜治疗或TIPS的替代方法，前提是该治疗可行（分流的类型和直径）且当地有治疗经验的专业医生。（D2）（新增）
41．异位静脉曲张应考虑血管内治疗或内镜治疗。（D1）（新增）
42．TIPS联合栓塞可控制出血，降低胃或异位静脉曲张引起的再出血风险，尤其是在HVPG已降低，门静脉侧支仍存在的情况。（D2）（新增）
43．肝硬化伴PVT的患者，AVB的治疗应参考无PVT的指南。（D1）（新增）
七、预防进一步失代偿
“进一步失代偿”的定义（新增）
1．肝硬化进一步失代偿死亡发生率高于首次失代偿。定义进一步失代偿的特定事件如下（B1）：
- 1）出现第二个门静脉高压导致的失代偿事件（腹水、静脉曲张出血或HE）和/或黄疸；
- 2）再发静脉曲张出血、再发腹水（1年需大量抽腹水≥3次）、再发HE、出现SBP和/或HRS-AKI；
- 3）对单纯出血患者，本次出血事件恢复后出现腹水、HE或黄疸，但不是在本次出血期间出现这些事件。
预防腹水患者进一步失代偿
2．肝硬化失代偿期应考虑肝移植。（A1）（新增）
3．腹水患者未接受NSBB （即普萘洛尔或纳多洛尔）或卡维地洛治疗应接受内镜筛查。（B1）（新增）
4．复发性腹水（1年需大量抽腹水≥3次），无论是否存在静脉曲张或有无静脉曲张出血，都应考虑TIPS治疗。（A1）（新增）
5．腹水患者低危静脉曲张（直径< 5 mm，红色征阴性，肝功能Child-Pugh A或B级），可用NSBB或卡维地洛预防首次静脉曲张出血。（B2）（修订）
6．腹水患者高危静脉曲张出血（直径≥5 mm，或红色征阳性，或肝功Child-Pugh C级），需要预防首次静脉曲张出血，NSBB或卡维地洛优于EVL。（B1）（修订）
7．腹水患者如果血压持续低（收缩压< 90 mmHg或平均动脉压< 65 mmHg）和/或HRS-AKI，NSBB或卡维地洛应减量或停药（B1）。一旦血压恢复到基线水平和/或HRS-AKI消失，NSBB可以重新开始服用并调整用药剂量（B1）。如果仍对NSBB不耐受，则推荐使用EVL预防静脉曲张出血。（修订）
预防静脉曲张再出血（二级预防）
8．预防静脉曲张再出血的一线治疗是NSBB或卡维地洛联合EVL。（A1）（不变）
9．TIPS是NSBB或卡维地洛联合EVL仍然发生再出血的治疗选择。（B1）（不变）
10．对无法获得/耐受EVL或卡维地洛或NSBB的患者，可单独使用其中的任何一种（A1），对有复发性腹水的患者应考虑TIPS。（B1）（修订）
11．使用NSBB或卡维地洛作为一级预防发生出血的患者，推荐NSBB或卡维地洛联合EVL预防再出血。（B1）（新增）
预防PHG引起的再出血
12．因治疗不同，PHG和门静脉高压相关的胃或小肠息肉样病变必须与胃窦血管扩张症（GAVE）鉴别。（B1）（修订）
13．NSBB是预防PHG再出血的一线选择。（A1）（不变）
14．内镜（如氩等离子凝固或喷洒止血粉）可用于治疗PHG引起的再出血。（D1）（新增）
15．对于NSBB或卡维地洛联合内镜仍需输血的PHG患者，应考虑TIPS。（C1）（修订）
感染在失代偿期肝硬化的作用
16．细菌感染在失代偿期肝硬化中很常见，并可导致进一步失代偿。（A1）（新增）
17．所有住院的失代偿患者均应排除细菌感染。诊断感染的检查至少应包括诊断性腹穿、胸部X线、血培养、腹水和尿液以及皮肤检查。（A1）（新增）
18．细菌感染应及时抗生素治疗。经验性抗生素应根据当地流行病学、多重耐药菌的危险因素和感染的严重程度进行调整（A1）。若观察到对抗生素治疗无效，应考虑病毒和真菌感染。（C1）（修订）
肌少症和虚弱在进一步失代偿中的作用（新增）
19．虚弱、营养不良和肌少症影响肝硬化失代偿的生存。应使用已有的标准化工具评估。（B1）
20．所有失代偿期肝硬化均应接受营养咨询和告知定期锻炼的益处。（B1）
21．TIPS术后一些患者的肌少症有所改善，但术前肌少症也与不良结局（如脑病、吸收较慢的腹水）和高病死率相关（C2）。因此肌少症不是TIPS手术指征。
肝硬化再代偿的定义（新增）
22．再代偿的概念是去除肝硬化病因后，至少有部分结构和功能改善。（A1）
23．临床上”再代偿”的定义基于专家共识，需要满足以下所有标准：（C2）
- 1）去除/抑制/治愈肝硬化的主要病因（HCV清除，HBV持续抑制，酒精性肝硬化持续戒酒）；
- 2）腹水消退（停用利尿剂）、脑病消失（停用乳果糖/利福昔明）和无静脉曲张再出血（至少12个月）；
- 3）肝功能稳定改善（白蛋白、INR、胆红素）；
24．尽管发生再代偿，CSPH可能持续存在，除非解决了CSPH，否则不应停用NSBB。（B1）
25．没有去除/抑制/治愈主要病因且无肝脏合成功能改善，腹水消退（使用利尿剂或TIPS术后），和/或不再发生静脉曲张再出血（使用NSBB或卡维地洛联合EVL或TIPS术后），不是再代偿的证据。（B1）
八、内脏静脉血栓
原发性门静脉系统或肝静脉流出道血栓的病因学检查
1．原发性非肝硬化内脏静脉血栓，推荐与专科医生密切合作，针对促血栓形成因素和系统性疾病全面检查。（A1）（修订）
2．多个血栓形成危险因素可能共同存在，因此发现一个也不能排除全部危险因素检查。（A1）（新增）
3．所有成年患者，应在外周血检测JAK2 V617F基因突变，筛查骨髓增殖性肿瘤（MPN）。（A1）（不变）
4．未检测到JAK2 V617F基因突变，应考虑针对MPN进行其他检查，包括体细胞钙网织蛋白和JAK2-exon12突变，以及下一代测序。（A1）（修订）
5．所有MPN阴性原发性内脏静脉血栓的成年患者，无论外周血细胞计数，应与血液病学专家合作讨论骨髓活检以排除MPN。尤其没有血栓形成主要危险因素的患者应考虑。（B2）（修订）
布加综合征 布加综合征定义
6．布加综合征（BCS）由肝静脉流出道阻塞造成，梗阻可位于肝小静脉水平至IVC入右心房口水平。（A1）（不变）
7．BCS是任何原发性肝静脉流出道阻塞更常用的名称。（D1）（新增）
8．静脉阻塞原因由外压所致，如良恶性肿瘤，则考虑为继发性BCS。反之，则考虑为原发性BCS。（A1）（修订）
布加综合征诊断
9．BCS症状和体征多样，因此任何急性、慢加急性、或慢性肝病的患者都必须考虑该诊断。（A1）（修订）
10．肝静脉或IVC阻塞或肝静脉闭塞并存在肝静脉的侧支，即可诊断BCS。（A1）（修订）
11．影像检查发现肝静脉流出道阻塞，则无需行肝穿刺活组织检查诊断BCS。（B1）（不变）
12．如果小的肝静脉阻塞未能在影像上显示，则需肝穿刺活组织检查诊断BCS。（B1）（修订）
13．BCS肝脏结节较为常见且多为良性，但也可能演变为HCC。应定期影像和甲胎蛋白筛查。（B1）（修订）
14．建议每6个月进行影像筛查。（C1）（新增）
15．尚不清楚应使用超声或磁共振行定期影像筛查。（C1）（新增）
16．出现肝脏结节应转至有治疗BCS经验的中心。（D1）（不变）
17．肝脏结节的特征首先包括使用肝胆对比剂的磁共振成像，为确诊HCC需要活组织检查。（C1）（新增）
布加综合征治疗
18．BCS应采用阶梯式治疗策略，包括：抗凝、血管成形/支架植入/取栓/溶栓、TIPS以及肝移植。（B1）（不变）
19．所有原发性BCS患者均应长期抗凝。（B1）（修订）
20．肝素诱导血小板减少的风险增加，一般不推荐使用普通肝素，只用于特殊情况（如：肾小球滤过率< 30 ml/min，准备行侵入性操作）。（D2）（新增）
21．若经皮血管成形/支架植入可纠正肝静脉流出道狭窄（短段狭窄），应予积极治疗。（B1）（不变）
22．内科治疗（包括抗凝）没有改善，且不宜行经皮血管成形/支架植入/取栓/溶栓，则应由具有BCS经验的中心行TIPS。（B1）（不变）
23．以下结果综合考虑可认为是改善：腹水形成下降，升高的血清胆红素、肌酐、INR下降[或接受维生素K拮抗剂（VKA）者V因子升高]。（D1）（新增）
24．BCS-TIPS预后指数评分可用于预测行TIPS患者的结局。（B1）（修订）
25．对于已采用阶梯式治疗策略但临床症状不能控制，或TIPS前BCS-TIPS预后指数评分高（> 7），应考虑肝移植。（C1）（修订）
26．BCS表现为急性肝衰竭的患者，应考虑紧急肝移植。如果能行急诊TIPS，不必考虑患者是否为肝移植等待者。（C1）（新增）
非肝硬化门静脉血栓和门静脉海绵样变性的定义
27．PVT以门静脉主干或其分支存在血栓为特点，门静脉海绵样变性是门静脉阻塞引起门-门静脉侧支建立形成的血管网（D1），主要与成年患者血栓形成有关，儿童和年轻人少有。（B1）（修订）
28．PVT应通过影像方法区分临近占位病变对静脉的外压。（D1）（新增）
29．肝硬化和/或恶性肿瘤应排除，其他潜在的肝脏疾病（如：PSVD或其他慢性肝病）亦也应查明。（D1）（修订）
非肝硬化门静脉血栓和门静脉海绵样变性的诊断
30．PVT或海绵样变性的诊断根据多普勒超声、增强X线计算机断层摄影术或磁共振成像管腔内见未增强的实性物，或建立门-门侧支循环（B1）。若多普勒超声已诊断，需X线计算机断层摄影术或磁共振成像血管造影确认。（D1）（修订）
31．需要标准记录血栓始发部位、管腔阻塞程度以及血栓长期转归，以便评估血栓发展过程和/或对治疗的应答（表2）。（D1）（新增）
表2 门静脉血栓和门静脉海绵样变性推荐的命名标准
32．成年PVT和海绵样变性常与1个或多个易栓因素相关，发病时这些危险因素常隐匿存在，应进行筛查。（B1）（不变）
33．腹部手术或胰腺炎后PVT，预期诊断率低且存在操作相关并发症的风险，侵入性检查（如：骨髓活检和肝穿刺活组织检查）应个体化讨论。（C2）（新增）
34．如影像检查肝脏形态或肝生物化学指标持续异常，推荐肝穿刺活组织检查并测量HVPG排除肝硬化或PSVD（B1）。TE检测肝硬度对排除肝硬化可能有用，尽管没有精确的截断值。（C2）（修订）
非肝硬化门静脉血栓和门静脉海绵样变性的治疗 包括门静脉血栓和海绵样变性的治疗、近期/陈旧门静脉血栓的治疗35~49归纳见表3。
表3 非肝硬化门静脉血栓和门静脉海绵样变性的治疗 肝外门静脉阻塞门静脉高压的治疗
50．尚无证据表明陈旧PVT或海绵样变性，采用β-受体阻滞剂或内镜作为门静脉高压相关出血的一级预防，可参考肝硬化指南。（C2）（修订）
51．EVL可安全进行而无需停用VKA。（C2）（新增）
52．所有血栓未再通的患者，近期血栓事件后6个月内应筛查胃食管静脉曲张。无静脉曲张应在12个月及此后每2年重复内镜检查。（B1）（不变）
53．急性门静脉高压相关出血，推荐参考肝硬化指南。（D1）（新增）
54．基于对肝硬化的建议，推荐将NSBB联合套扎用于二级预防。（D1）（新增）
九、肝脏血管病的其他问题
抗凝药在非肝硬化肝脏血管病中的应用
1．LMWH和VKA被广泛用于原发性门静脉或肝静脉流出道血栓。（A1）（不变）
2．非肝硬化肝脏血管病，肝生物化学指标较好的患者DOACs是安全的；肝功能受损（Child-Pugh B级）以及肌酐清除率< 30 ml/min的患者，DOACs应谨慎使用；肝功能严重异常（Child-Pugh C级）的患者，不推荐DOACs。（C2）（新增）
肝硬化门静脉血栓的抗凝治疗
3．推荐对等待肝移植的患者在筛查HCC时，筛查PVT。（D2）（修订）
4．HCC患者出现PVT，并不直接意味着血管的肿瘤侵犯，推荐进一步影像学检查（X线计算机断层摄影术和/或磁共振成像和/或超声造影）。（D2）（修订）
5．推荐肝硬化在下述情况行抗凝治疗：
（1）近期（< 6个月）门静脉主干完全或部分（> 50%）血栓，无论SMV有无血栓； （2）有症状的PVT，无论范围；
（3）PVT等待肝移植患者，无论血栓程度和范围。（C2）（新增）
6．等待肝移植的患者，抗凝的目的是防止血栓再形成或血栓进展，以保证移植中有足够的门静脉吻合，进而降低移植后并发症和病死率。（C1）（修订）
7．肝硬化门静脉主干附壁血栓（< 50%），以下情况考虑抗凝治疗：
（1）短期随访中（1~3个月）进展;
（2）蔓延至SMV。（C2）（新增）
8．抗凝治疗应该：
（1）维持到门静脉开通或至少6个月； （2）等待肝移植的患者再通后仍继续抗凝；
（3）权衡防止复发提高生存带来的获益与出血带来的风险，对所有患者血管再通后继续抗凝。（C1）（新增）
9．PLT低（< 50×109/L）的患者，发生PVT的风险较高，抗凝发生出血的风险也高，需要个体化评估。（C2）（修订）
10．推荐TIPS用于抗凝治疗未开通的PVT患者，尤其是等待肝移植者。（C2）（新增）
11．抗凝优先从LMWH开始，并用LMWH、VKA或DOACs维持。LMWH的优点是使用基于可靠的数据，肝硬化患者使用VKA需要监测INR，DOACs的优点是易于使用，但临床数据较少。（C1）（修订）
12．现有数据表明，对于肝硬化Child-Pugh A级患者，DOACs没有重要的安全问题；由于药物蓄积的可能性，对Child-Pugh B级且肌酐清除率低于30 ml/min的患者应谨慎使用DOACs；不推荐Child-Pugh C级患者使用DOACs。（B2）（新增）
13．DOACs在肝硬化患者中可能存在不同的安全-有效性结果，现实情况下尚无法推荐优选哪种DOAC。（D2）（新增）
门静脉肝窦血管病（PSVD）（新增）
14．PSVD是一个广泛的临床-病理学范畴，包括非肝硬化门静脉纤维化、特发性门静脉高压或非肝硬化肝内门静脉高压，以及各种重叠的组织学类型，包括结节再生性增生、闭塞性门静脉病变，肝门静脉硬化以及不完全性间隔纤维化。（B1）
15．没有门静脉高压不能排除PSVD，有肝病的常见原因（如：病毒性肝炎、过度饮酒、代谢综合征等）以及存在PVT不能排除PSVD，两者可以共存。（B1）
16．以下情况应考虑PSVD：（B1）
- 1）有门静脉高压征象，却有不典型的肝硬化表现（如：HVPG<10 mmHg；肝硬度测量< 10 kPa；肝表面光滑，无IV段萎缩；肝静脉-肝静脉的交通支；尽管这些特征中没有一个能确定诊断PSVD）；
- 2）有已知与PSVD相关的状况（血液病、高凝、免疫异常、感染、药物、遗传），肝功能异常或门静脉高压；
- 3）不能解释的肝功能异常，即使没有门静脉高压的征象。
PSVD的诊断
17．PSVD可以在没有临床、实验室或影像学门静脉高压特征的情况下观察到。（B1）
18．PSVD的诊断需要肝活组织检查标本有足够长度（> 20 mm）和极少碎片，或被专业的病理医师认为合适的标本。（C1）
19．PSVD的诊断需要排除肝硬化和其他原因导致的门静脉高压（B1），同时符合以下3个标准之一：（C2） （表4）
表4 门静脉肝窦血管病诊断标准
- 1）至少有1个门静脉高压特征性表现；
- 2）至少有1种PSVD特征性组织学表现；
- 3）至少有1个门静脉高压非特征性表现和至少有1种PSVD非特征性组织学表现。
PSVD的治疗
20．一旦诊断PSVD，应筛查患者是否存在相关的免疫性、血栓形成性或遗传性疾病以及药物/毒物暴露史。（D2）
21．诊断PSVD时需内镜筛查胃食管静脉曲张。（C1）
22．用于筛查肝硬化食管静脉曲张的非侵入性Baveno VII标准不能用于PSVD。（B1）
23．随访期间内镜筛查静脉曲张的频率尚未明确，推荐按照肝硬化指南治疗。（D2）
24．没有足够的数据表明哪种治疗方法更适合PSVD预防门静脉高压。推荐按照肝硬化指南。（D2）
25．诊断PSVD建议行增强X线计算机断层摄影术，以评估门静脉系统的解剖/通畅性和门-腔静脉侧支情况。（D2）
26．PSVD患者PVT的筛查：尚没有关于最佳筛查方法和随访周期的数据（D2）。有门静脉高压的患者建议每6个月进行1次多普勒超声检查（C1）。如出现腹痛，应行多普勒超声或横断面影像排除内脏静脉血栓（B1）。
27．尚不能推荐抗凝预防PSVD门静脉血栓形成。（D2）
28．发生PVT的患者，应根据非肝硬化PVT的推荐开始抗凝治疗。（C1）
29．TIPS可用于治疗门静脉高压的严重并发症，但潜在/相关的疾病对TIPS结局有不利影响，在个体化决策时必须考虑到。（C2）
30．肝移植是有选择的PSVD患者（严重或难治性门静脉高压并发症、进展期肝功能障碍）的一种选择，适应证应在专业的中心讨论。（D2）
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
参考文献 [1] de FranchisR, BoschJ, Garcia-TsaoG,et al.Baveno VII – Renewing Consensus in portal hypertension[J].J Hepatol,2021,29.DOI: https://doi.org/10.1016/j.jhep.2021.12.022.Onlineaheadofprint.
